Tiempo, es CEREBRO. Manejo pre-hospitalario de la Enfermedad Vascular Cerebral

Por: APLE

Muchas personas, inclusive entre el gremio científico y médico se refieren al fenómeno de ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL utilizando los términos: evento cerebral vascular = accidente cerebrovascular = ictus o stroke, en inglés. Coloquialmente habrás escuchado otros términos que hacen referencia a cuando se rompe un vaso sanguíneo cerebral (derrame) o se obstruye el vaso saguíneo (embolia). Ciertamente mientras no se pierda la noción de que se trata de un suceso que amerita rápida acción y tratamiento, la nomenclatura utilizada como sinonimia indistinta, pasa a segundo plano. Aún cuando tu formación sea distinta a la medicina, los datos clínicos de un evento vascular es algo de lo que todos deberíamos tener en alguna porción prioritaria de nuestros conocimientos, dado que podrías ser TÚ, el punto clave de un desenlace exitoso.

¿Qué es un evento vascular cerebral?

Es una afección caracterizada por un rápido desarrollo de signos clínicos neurológicos focales  (esto es, que se ve reflejado en alguna alteración para mover una extremidad, o una sensación corporal anormal a lo previamente experimentado, etc) o globales (en más de una extremidad o con alteración de varias funciones (motoras, sensitivas). En ocasiones existe alteración en las funciones cerebrales. Por definición, el evento debe tener una duración mayor de 24 horas o tener un curso fatal.

EVC es la 3ª causa de muerte en países desarrollados, actualmente 5ª en México

Como miembros de la comunidad y evidentemente el personal médico de emergencias, debería estar atento en la detección de las llamadas  7 D's en la atención del EVC:

• Detección
• Despacho
• Derivación
• Díntel de la puerta del hospital
• Datos
• Decisión
• Droga

Los tres primeros, corresponden a individuos lego (es decir, población general) y son:

Detección: El paciente, un familiar o testigo reconoce los signos y síntomas y llama a número local de emergencias.
Despacho: Operadores telefónicos envían equipo de servicio médico de emergencias, con alta prioridad para el traslado.
Derivación: Los proveedores del SEM deben responder rápidamente, confirmar los signos y síntomas de presunto EVC y trasladar al paciente a un hospital para su atención.

Los objetivos del tratamiento FUERA de un hospital, en pacientes con presunto EVC es que tengan

1.Prioridad de despacho y respuesta

2.Evaluación y tratamiento iniciales

3.Identificación rápida del EVC (con escala de EVC estandarizada)

4.Traslado rápido del paciente a un hospital

5.Notificación previa a la llegada al hospital

Evaluación prehospitalaria inicial del ABC

Anamnesis y examen físico

Aspecto, Buena respiración, Circulación

• Alteración del sensorio (coma, estupor, confusión, convulsiones, delirio)
• Cefalea intensa, súbita asociada con nivel menor de conciencia o déficit neurológico
• Afasia (habla incoherente o dificultad para comprender)
• Debilidad o asimetría facial
• Falta de coordinación, debilidad , parálisis o pérdida sensitiva de uno o más miembros
• Ataxia
• Pérdida  visual (monocular o binocular), pérdida parcial del campo visual
• Disartria (lenguaje farfullado)
• Vértigo intenso, diplopia, hipoacusia unilateral, náusea, vómitos, fonofobia, fotofobia, etc

¿Hora de comienzo de síntomas? ¿Cuándo pareció estar normal por última vez? ¿Enfermedades concomitantes? (e.g. Diabetes, Hipertensión, Enfermedad cardiaca, etcétera)

Los síntomas ocasionalmente se presentan aislados, pueden también combinarse de cualquier manera. Pueden alcanzar su máxima gravedad al comienzo, presentar exacerbaciones y remisiones, o agravarse progresivamente.

Se deben CONOCER las posibles diferencias entre tipos de EVC. Sin embargo, no se debe intentar durante del manejo prehospitalario diferenciar signos y síntomas de EVC isquémico o hemorrágico, pues pueden causar retraso en el tratamiento.

Escala prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati

Fue planeada para un examen físico fácil y rápido y consecuentemente actuar de manera oportuna

El departamento de Salud Pública de Massachusets, generó el video que a continuación adjuntamos, dirigido a la población latina (ciertamente puede resultar hilarante pero contagioso y ser de utilidad para recordar a la comunidad qué se debe hacer en caso de un EVC <-- haz click ahí.

También existe otra evaluación, que es útil en evaluación de síntomas neurológicos agudos, no comatosos, no traumáticos. 

Esta evaluación es realizada por el médico receptor en el servicio de emergencias o durante el traslado del paciente.

Si los criterios del 1 al 6 todos son Si o desconocido, se notifica al hospital receptor antes de la llegada del posible paciente con EVC. Si alguno es NO siga el protocolo de tratamiento apropiado.

Interpretación: El 93% de los pacientes con EVC presenta hallazgos positivos (todos los criterios “si” o “desconocido”) en la LAPSS (sensibilidad= 93%) y el 97% de aquellos con hallazgos positivos tiene un EVC (especificidad=97%). Aún así, el paciente puede estar sufriendo EVC, aunque no cumpla los criterios de la escala los ángeles (LAPSS).

Historia del evento, inicio de síntomas, medicamentos que el paciente toma, antecedentes (preguntar a paciente o informante)

-Manejo y sostén vía aerea, respiración, circulación

-Mantener saturación O2 >95%

-Manejar hipotensión solución salina y medidas posicionales

¿Arritmias cardiacas? Base EVC
Evaluar glicemia. Administrar dextrosa 50% en caso de ser necesario.
Traslado rápido para iniciar tratamiento fibrinolítico en caso de ser necesario (<3 hrs)
Protocolos de destino claros
Todas las medicinas del paciente deben ser llevadas al hospital 

El servicio médico de emergencias debe comunicar al hospital receptor los resultados de la Escala Prehospitalaria de EVC de Cincinnati, la LAPSS y la Escala de Coma de Glasgow, además de la hora estimada de comienzo de los síntomas antes de llegar.

Pasos para la activación del Servicio Médico de Urgencias en MÉXICO: Marque 066 ó 060. (USA: 911)

• Identifíquese y de ser posible indique el número de teléfono de donde llama;
• Indique si se trata de una urgencia o un traslado;
• Indique la localización precisa del incidente;
• Precise si se requieren servicios de urgencia de tipo no médico;
• Relate la naturaleza del incidente;
• De ser posible, estime el número de personas lesionadas;
• Si se encuentra en capacidad para hacerlo, precise las lesiones, los antecedentes, los hallazgos y el tratamiento de los afectados;.
• Siga las instrucciones del médico o técnico regulador
• ¡Sea siempre el último en colgar!

 El tratamiento del EVC agudo tiene límite crítico de tiempo. “Tiempo es cerebro”

La educación de los pacientes en riesgo, reconocimiento prehospitalario precoz, la evaluación rápida y el traslado inmediato con notificación previa a la llegada a un hospital equipado para atender casos de EVC es de fundamental importancia.

Bibliografía:
Stroke 2000;31:71-76
Cerebrovasc Dis 2002;13:262-266 
BLS for healthcare providers, 2011.