Educación médica continua: hemicraniectomía descompresiva (DESTINY II trial)

By: APLE

Cuando las células nerviosas ha sufrido deprivación de oxígeno, ocurren procesos que dan lugar a inflamación y edema. Dado que el cráneo es una cavidad no expansible (en el adulto), si el edema es masivo, pueden comprimirse estructuras vitales, por ende, además del manejo general, pudiera indicarse una hemicraniectomía descompresiva.

La hemicraniectomía descompresiva y durotomía, es una técnica quirúrgica utilizada para mejorar la presión intracraneal aumentada y desviaciones de la línea media, que ocurren en el contexto de una masa hemisférica o lesiones hemisféricas ocupativas. En general, la técnica implica remoción de una porción de cráneo e incisión en la dura madre restrictiva, permitiendo al cerebro edematizado, herniarse a través del defecto quirúrgico en lugar de hacia otros sitios, donde se comprimiría el tallo cerebral, por ejemplo.

La meta de la hemicraniectomía es prevenir que el daño cerebral progrese, revirtiendo el efecto de masa y desviaciones de la línea media, disminuyendo así presión dentro del cráneo y mejorando la presión de perfusión cerebral.

Ensayos de hemicraniectomía para infarto masivo (maligno) de arteria cerebral media (ACM), excluían pacientes mayores a 70 años. El ensayo DESTINY II, asignó 112 pacientes mayores (media, 70 años), con infarto maligno de ACM, a hemicraniectomía descompresiva o terapia conservadora dentro de 48 horas después del infarto. 

Los resultados: a 6 meses, la mayoría de pacientes en el grupo de hemicraniectomía sobrevivió sin incapacidad severa (38 versus 18%). Sin embargo, ningún paciente en ambos grupos tuvo un buen resultado (pronóstico) neurológico cuando se definieron criterios para deficit leve o no deficit.

Decompressive hemicraniectomy and durotomy is a surgical technique used to relieve the increased intracranial pressure and brain tissue shifts that occur in the setting of large cerebral hemisphere mass, or space-occupying, lesions. In general, the technique involves removal of bone tissue (skull) and incision of the restrictive dura mater covering the brain, allowing swollen brain tissue to herniate upwards through the surgical defect rather than downwards to compress the brainstem.

The goals of hemicraniectomy are to prevent further brain injury by reversing mass effect and brain tissue shifts, decreasing intracranial pressure, and improving cerebral perfusion pressure.

Early trials of hemicraniectomy for massive ("malignant") middle cerebral artery (MCA) territory infarction excluded patients older than 60 years. The DESTINY II trial randomly assigned 112 older patients (median 70 years) with malignant MCA territory infarction to decompressive hemicraniectomy or conservative therapy within 48 hours of stroke onset. At six months, more patients in the hemicraniectomy group survived without severe disability (38 versus 18 percent). However, no patient in either group had a good neurologic outcome when defined as no or slight disability.

N Engl J Med. 2014 Mar;370(12):1091-100.